Nonostante i numeri, l’intervento tempestivo diagnostico e/o terapeutico fa sì che un esito infausto di questa patologia sia numericamente piuttosto basso, infatti, la sopravvivenza a cinque anni si attesta su valori del 92% con progressivo aumento della tendenza positiva.

Da questo, la necessità di analizzare i fattori di rischio tanto i modificabili sui quali il Medico di Famiglia ha la opportunità di intervenire, favorendone la conoscenza e offrendo delle possibilità di positive modifiche, quanto su gli immodificabili che possono servire quali elementi di ricerca dei potenziali portatori della patologia.

Fattori di rischio immodificabili

  • Età
  • Familiarità
  • Fattori genetici
  • Fattori ormonali
  • Razza

Età

È il principale fattore di rischio; maggiore l’età, maggiore la probabilità di sviluppare il tumore prostatico, infatti, come la presenza del tumore è molto bassa prima dei 45 anni d’età, così è progressivamente più alta dai 60 anni in poi.

Ricerche hanno evidenziato che il tumore della prostata è presente in circa il 70% per cento degli uomini di oltre 80 anni anche se, per fortuna, prevalentemente in forma asintomatica.

Familiarità
Circa il 10% dei soggetti affetti da tumore della prostata nella loro storia familiare presentano un parente stretto che ha sofferto della stessa patologia.

Si ritiene che un uomo con un familiare stretto affetto da tumore della prostata abbia il doppio del rischio di ammalarsi dello stesso tumore rispetto a uno senza familiarità, rischio che diventa da 5 a 11 volte maggiore se i familiari sono almeno due.

In questi casi si suggerisce anticipare l’esecuzione dell’esame PSA ai 40 anni invece che a 50 come comunemente consigliato.

Fattori genetici
Si è riscontrato che circa il 10% degli affetti da tumore della prostata presentano mutazioni genetiche a elevato rischio cancerogeno come il gene HPC1 o i BRCA1 e BRCA2, trovati anche nei tumori del seno o dell’ovaio.

La correlazione tra questo tumore e queste mutazioni genetiche è abbastanza significativa per iniziare lo screening precoce a 40 anni, nei soggetti con familiarità, ma non per ricorrere a eventuale prostatectomia preventiva.

Fattori ormonali
Alti livelli di testosterone circolante e IGF-1 sono stati messi in relazione con il tumore della prostata, concorrendo allo sviluppo della forma adenocarcinomatosa, ma quasi certamente no per gli altri tipi dei tumori prostatici.

Razza
La razza nera presenta alti indici di rischio per il tumore della prostata.

L’esempio è dato dagli afroamericani in cui è più frequente sia nei bianchi che nei nativi americani; la frequenza è minore negli asiatici.

Probabilmente influisce il maggiore tasso circolante di androgeni, DHT, Alfa-5-reduttasi,

Altro: L’altezza
L’aumento di altezza è stato associato al rischio che, in questo caso, il cancro della prostata si manifesti nelle forme aggressive della malattia ed è associato a un elevato rischio di mortalità.

Fattori di rischio modificabili
Mentre per i fattori di rischio immodificabili il livello delle evidenze è forte, per quelli modificabili invece è debole, così come lo è per i fattori protettivi.

Parametri di rischio modificabili da valutare sono l’Indice di Massa Corporea (IMC) e la Circonferenza Vita (CV) meglio se abbinati; l’IMC è risultato inversamente associato al carcinoma della prostata in misura diversa nei suoi livelli di gravità, così come rilevato per la CV, per la quale si ha un aumento del 13% di rischio per un cancro di alto grado a ogni ogni 10 cm di aumento della circonferenza vita e un rischio di mortalità maggiore del 18%.

In ogni caso, vale per il tumore della prostata ciò che vale per tutte le patologie neoplastiche e cioè mantenere costantemente un corretto Stile di Vita.

In questo campo il Medico di Famiglia può essere un punto fermo per la prevenzione per la sua preparazione culturale, il suo ruolo, per la sua possibilità di essere per il cittadino assistito il suo counselor circa lo Stile di Vita.

Sinteticamente punti fermi dello Stile di Vita possono essere:

  • consumare più alimenti di origine vegetale (cereali, legumi, semi oleosi, frutta fresca e secca, verdure)
  • ridurre il consumo di alimenti ad alta densità energetica, quelli che contengono molte calorie in piccole quantità (snack, bevande zuccherate, ecc.)
  • ridurre l’apporto di carni rosse e insaccati, preferendo quelle bianche e il pesce
  • ridurre l’apporto salino negli alimenti
  • ridurre l’assunzione di bevande alcoliche
  • non ricorrere a integratori alimentari perché il soggetto in buona salute è in grado di soddisfare i suoi fabbisogni nutrizionali attraverso la sola dieta se corretta
  • evitare il sovrappeso e l’obesità
  • svolgere regolarmente attività fisica

Prevenzione e diagnosi precoce
Attualmente non vi sono univoci protocolli condivisi di prevenzione.

Fattori che sono stati valutati in maniera non univoca possono essere l’esposizione, per motivi professionali o ambientali, a sostanze chimiche, come cadmio, alcuni fertilizzanti e coloranti, o il comportamento sessuale e l’infiammazione cronica o ricorrente della prostata.

Per le patologie neoplastiche è di notevole importanza la prevenzione e la diagnosi precoce ma per il tumore della prostata non esiste una specifica prevenzione primaria.

La sintomatologia del tumore della prostata, non presentando particolari segni di allarme, non aiuta il Medico di Famiglia nella diagnosi precoce e nella diagnosi differenziale con l’ipertrofia prostatica benigna (IPB).

L’IPB normalmente provoca i ben noti sintomi del basso tratto urinario e cioè:

  • aumento della frequenza minzionale diuturna
  • urgenza minzionale
  • minzione difficoltosa specialmente in fase iniziale
  • debole getto urinario
  • incompleto svuotamento vescicale
  • sensazione di tensione soprapubica
  • sgocciolamento urinario post minzionale

Il tumore della prostata, per la localizzazione del punto di insorgenza e per la sua lenta progressione, difficilmente determina sintomi, che invece possono essere presenti nella sua fase più avanzata.

Purtroppo anche questi non sono specifici in quanto in comune con l’IPB se si fa eccezione dell’aumento della frequenza minzionale diuturna e della urgenza minzionale.

È possibile il manifestarsi di episodi di ematuria micro/macroscopica e di emospermia ma anche questi sintomi possono presentarsi in patologie diverse dal tumore della prostata.

Non essendo la sintomatologia di aiuto nella diagnosi, sono necessari marcatori e indagini per una diagnosi precoce. Da diversi anni c’è la possibilità di dosare il PSA (Antigene Prostatico Specifico), sommatoria di una frazione trasportata da specifiche proteine e una frazione libera (free PSA) circolante, non legata ad altre proteine.  In realtà questa sostanza viene prodotta da diversi tessuti corporei, ma dalla prostata in maniera a tal punto predominante da farla ritenere riferibile solo a questa ghiandola, caratteristica, questa, utilizzabile come elemento per lo screening anche se ci si interroga circa la sua validità.

Gli screening, che sono indagini condotte sulla maggior percentuale possibile di soggetti a rischio per una patologia specifica con lo scopo di individuarla in fase asintomatica, trovano la loro validità non in numero maggiore dei casi evidenziati ma nel numero dei decessi per quella patologia che sono stati evitati.

Per le caratteristiche di questo tumore, che presenta poche forme aggressive e rapide rispetto a quelle a lenta evoluzione, specialmente se considerata l’età prevalente dei soggetti ammalati, gli screening hanno evidenziato basso numero di morti evitate, basso guadagno in tempi di sopravvivenza in particolare nei soggetti di età più avanzata, numero di elevato di persone in cura o curate che lamentano il peggioramento della loro qualità della vita.

Da questo deriva che non c’è univocità sui reali benefici di screening per il tumore della prostata.

Il ricorso al PSA è oramai diffusissimo ma, nonostante questo, l’interpretazione dei risultati dell’indagine è ancora in via di una definizione certa.

I valori del PSA, che genericamente indicano il range di normalità, sono 0-4 ng\ml, ma il risultato dell’esame può essere condizionato da diversi fattori quali il tempo intercorrente tra il prelievo e, per esempio, uso di moto o biciclette, rapporti sessuali, assunzione di alcuni farmaci, esplorazione rettale, biopsia, concomitanza di flogosi e di infezioni ecc., ma anche dalla grandezza della ghiandola a sua volta influenzabile dall’età.

Sono state compilate delle tabelle che mettono in relazione PSA ed età del soggetto indagato, un esempio:

Età (anni)                                                           PSA limite (ng/mL)

40-49                                                                               ≤ 2.7

50-59                                                                             ≤ 3.9

60-69                                                                               ≤ 5.0

70-79                                                                               ≤ 7.2

80-84                                                                               ≤ 10

> 85                                                                                 ≤ 20

Fonte tabella: PSA British Association of Urological Surgeons (BAUS)

Esistono anche altri parametri di valutazione, quali:

PSA density, che esprime il rapporto fra il PSA e le dimensioni della ghiandola, misurate ecograficamente con cut off di normalità di 0.15.

Valori più alti possono essere significativi di un rischio aumentato di tumore prostatico, per il fatto che un grammo di tessuto canceroso presenta una quantità di PSA molto maggiore di quello ipertrofico.

PSA velocity, ovvero l’incremento di PSA su base annua che deve essere ≥ 0,75 ng/ml o del 20% rispetto ai valori iniziali.

PSA ratio, cioè il rapporto tra PSA libero e PSA totale da eseguirsi nel caso in cui il valore di PSA totale sia compreso tra 4 e 10; non va preso in considerazione per valori di totale < 4.

Maggiore il rapporto, minore il rischio.

Anche in questo caso va considerata la variante dell’età

Rapporto PSA libero / Totale     50-59 anni          60-69 anni                  ≥ 70 anni

≤ 0.10                                                     49.2%                   57.5%                              64.5%

Fra 0.11 e 0.18                                     26.9%                   33.9%                                40.8%

Fra 0.19 e 0.25                                    18.3%                    23.9%                                29.7%

> 0.25                                                       9.1%                    12.2%                                15.8%

Fonte tabella: Mayo Laboratory

Fa nutrire grandi speranze il test EXO-PSA, risultato della collaborazione tra il Dipartimento Materno infantile e Scienze urologiche della Sapienza, il Dipartimento di Oncologia e Medicina molecolare dell’Istituto Superiore di Sanità e l’Unità di Neuroimmunologia dell’IRCCS Santa Lucia, il test rileva la presenza del tumore, caratterizzando e quantificando i livelli plasmatici di exosomi, vescicole extracellulari, che esprimono il PSA (EXO-PSA) per l’esistenza di un tumore maligno della prostata.

Viste le caratteristiche del tumore della prostata e le attuali possibilità diagnostiche, gli esami di primo livello possono ridursi a due: esplorazione rettale digitale e PSA nelle sue varie declinazioni.

Ecografia sovrapubica/transrettale, biopsia transrettale o transperineale, Risonanza magnetica multiparametrica (MP-RM) rappresentano possibilità diagnostiche di livello superiore; ulteriori tipi indagini vengono utilizzate più che altro per ricercare ed evidenziare problematiche metastatiche.

Il ruolo del Medico di Famiglia
Il Medico di Famiglia, conosce la storia clinica, quella personale, ambientale, familiare, lavorativa dei suoi assistiti, così come le abitudini di vita, dell’alimentazione oltre quelle sessuali e ha la possibilità di selezionare i soggetti che presentano un rischio maggiore di essere portatori di tumore della prostata.

Il tumore della prostata rappresenta un difficile impegno del Medico di Famiglia per “giocare d’anticipo” con la patologia e migliorare, così, la cura dei cittadini che hanno deciso di affidargli la propria salute, ma dobbiamo evidenziare come, anche l’esperienza della Pandemia Covid-19 ci ha insegnato, il modello classico di gestione prevalentemente basato su un esclusivo rapporto medico-paziente face to face, non è più sostenibile. In sintesi, dobbiamo attivare un modello misto di gestione clinica: ambulatoriale e a distanza, supportata da una Medicina di Iniziativa (programmatoria) e da un armamentario sia diagnostico, basato anche su nuove tecnologie, che terapeutico, condiviso con gli specialisti.

La F.I.M.M.G. – Federazione Italiana Medici di Famiglia – sta cercando di organizzare un sistema complessivo di tele-health che, consapevole di tante iniziative e progetti esistenti su tutto il territorio nazionale, consenta di dialogare con tutti gli attori coinvolti: i MMG, gli Specialisti, le Strutture assistenziali, i Servizi Sanitari, ma in primis i Pazienti, fornendo loro la possibilità di essere costantemente seguiti in un percorso di Medicina Personalizzata. Non è un libro dei sogni, la tecnologia c’è, la necessità di non potere tornare indietro anche.

 

Walter MarroccoGallieno Marri

Area del sito relaizzata grazie al contributo di Janssen