Dal punto di vista anatomico, la prostata è una ghiandola situata nella profondità della pelvi maschile in stretta vicinanza con le strutture deputate alla continenza urinaria e con i nervi per l’erezione. L’asportazione della prostata, necessaria per rimuovere il tumore, può coinvolgere queste strutture e compromettere le funzioni correlate.

Il robot consente di raggiungere ed operare nella pelvi maschile con magnificazione dell’immagine e visualizzazione del campo operatorio in tre dimensioni; consente di eseguire movimenti pluriarticolati con strumenti di millimetriche dimensioni in stretta vicinanza con le strutture da preservare. Questo comporta una estrema precisione dell’atto chirurgico, particolarmente importante in caso di chirurgia nerve-sparing, cioè con “risparmio” dei fasci neuro-vascolari deputati all’erezione. Infatti, se il tumore è confinato alla prostata, la dissezione del chirurgo può correre strettamente adiacente alla capsula prostatica, lasciando inalterate le strutture adiacenti per l’erezione e la continenza. Viceversa, se il tumore è localmente più esteso, si renderà necessaria una dissezione più ampia proprio per garantire la completa asportazione della malattia, senza rischiare persistenza di tumore ai margini dell’organo – ovvero il margine chirurgico positivo.

La visualizzazione dei dettagli e la precisione della robotica sono alla base delle novità delle tecniche chirurgiche e delle nuove tecnologie: a vent’anni di distanza la robotica diventa ancora più accurata grazie a modelli che consentono di prevedere “quanto” e “dove” il tumore si accresce nella prostata, consentendo al chirurgo di personalizzare l’intervento sul singolo paziente conservando quanto più tessuto funzionale possibile.

Con questa finalità sono stati sviluppati modelli predittivi dell’estensione del tumore, che guidano il chirurgo nella scelta di effettuare o meno la chirurgia nerve-sparing. Uno dei più recenti, il PRECE (PRedicting ExtraCapsular Extension of cancer), prevede quanto e in quale lobo il tumore sia a rischio di estendersi oltre la capsula prostatica e suggerisce al chirurgo l’esatta millimetrica distanza dalla prostata da rispettare durante la dissezione.

Anche l’imaging – ovvero la risonanza magnetica multiparametrica – si è evoluta dando luogo a modelli tridimensionali che riproducono la prostata e consentono al chirurgo di visualizzare, anche direttamente dalla console robotica, i punti critici – cioè le sedi dove la dissezione nerve sparing rischierebbe di coinvolgere il tumore compromettendo la finalità oncologica dell’intervento.

Ma la precisione, tipica soprattutto della chirurgia robotica, non consente solo la millimetrica pianificazione dell’intervento, ma anche il controllo in tempo reale e l’eventuale “correzione” intra-operatoria della dissezione. Con questa finalità è utilizzato il microscopio confocale digitale, uno strumento che analizza i margini della ghiandola appena asportata e consente di identificare, ancora durante l’intervento, eventuali sedi di persistenza del tumore. In questi casi, il microscopio consente di misurare l’esatta localizzazione del tumore ed il chirurgo può rintracciare queste sedi ed asportare ulteriore tessuto malato con la millimetrica precisione che la tecnologia robotica può fornire.

Seppur pionieristiche e talora investigazionali, l’implementazione di queste tecnologie è già in corso
La pianificazione, il controllo in tempo reale e la correzione della dissezione chirurgica sono le prospettive alle quali si rivolge la chirurgia robotica: per garantire un intervento sempre più rispettoso degli aspetti funzionali e della qualità di vita del paziente mantenendone inalterata la sicurezza oncologica.

 

Maria Chiara Sighinolfi

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